כוויות קשות מדרגה שנייה בשל טיפול רשלני בעיפרון דיאתרמיה אצל שלושה מנותחים בתקופה האחרונה. על המקרים דיווחה השבוע (ב') מיטל יסעור בית-אור בישראל היום. בכל המקרים הכוויות נגרמו מעיפרון דיאתרמיה, המשמש לחיתוך ולצריבה של רקמות באמצעות זרם חשמלי, שנגע בגוף המנותחים המורדמים והצוות הבחין בכך רק כשעלה ריח שריפה בחדר. בעקבות המקרים פרסם המערך לבטיחות הטיפול במשרד הבריאות הנחיות לשימוש בטוח במכשיר במהלך ניתוחים.
עוד בעניין דומה
במקרה אחד, מטופלת שעברה ניתוח בבית החזה נכוותה בצד גופה במהלך סגירת בית החזה. בתחקור האירוע התברר שהמנתח הניח את יפרון הדיאתרמיה על הכיסוי שעל גוף החולה, וכשרכן אליה, המכשיר נלחץ בטעות. כיוון שהצוות השתיק את המכשיר בתחילת הניתוח, הצליל שהוא אמור להשמיע במקרה כזה לא התריע על התקלה.
במקרה שני מטופלת שעברה ניתוח אורתופדי ברגל הוזזה במהלך הניתוח ורגלה נגעה בעיפרון הדיאתרמיה שהיה מונח לצידה והפעילה אותו. נגרמו לה חתך וכווייה ברגל. גם במקרה זה הטכנאי בחדר הניתוח הסב את תשומת לב המנתח כשעלה בחדר ריח חריכה. תחקור האירוע העלה כי המכשיר הונח על שולחן הניתוח ולא בכלי מבודד או בנדן ייעודי. צליל הפעלת המכשיר, שעשוי היה לספק התרעה, הושתק לבקשת אחד מאנשי הצוות.
מקרה נוסף בעל מאפיינים דומים אירע כאשר מטופל שעבר ניתוח בטן נכווה כשהמכשיר שהונח על גופו נלחץ בטעות על ידי אחד מאנשי הצוות. התחקור העלה שאיש הצוות אחז את העיפרון כשלא היה בשימוש ובטעות הפעיל אותו. צליל ההתרעה של המכשיר היה חלש ולא נשמע.
מסקנת התחקור שנערך באגף לאיכות הטיפול ולבטיחותו היא שכל המקרים נגרמו בשל אי החזרת המכשיר למתקן מבודד כאשר אינו בשימוש. "הנחת עיפרון הדיאתרמיה על המטופל או בסמוך לו מסכנת את המטופל ויוצרת סביבה מסוכנת להמשך הניתוח", נכתב בהנחיות שהופצו לבתי החולים בעקבות המקרים. "השתקת ההתרעה של המכשיר פוגעת בזיהוי האירוע ועלולה להגדיל את הנזק מכוויה". מלבד ההקפדה על הנחיות שימוש אלו, ממליצים במשרד הבריאות להקפיד להשאיר את ההתרעה של המכשיר פועלת ולדווח על שימוש לא נאות והשתקה של המכשיר כאירוע חריג.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
