• יו"ר: פרופ' ניר וסרברג
  • מזכיר: ד"ר איאן וייט
  • גזבר: ד"ר יפעת יוסף
  • יו"ר ועדה מדעית: ד"ר נועם שוסמן
  • חברי ועדה מדעית: ד"ר עדה רוזן, ד"ר ניר חורש
  • מרכז ועדת אינטרנט: ד"ר עידו מזרחי
דעות

דווקא עכשיו: הקמת מאגר מידע ונתונים בכירורגיה כללית היא צורך לאומי

כמה סיבוכים כירורגיים מתרחשים בישראל מדי שנה, מהם ההליכים השכיחים ובאיזו תדירות הם מתבצעים? שאלות שנותרו ללא תשובות כיוון שבארץ לא קיים מערך איסוף נתונים בנושא, וזהו רק חלק מהבעיה

ניתוח (אילוסטרציה)
"כל סיבוך שמתרחש לאחר ניתוח דורש הקצאת משאבים נוספים מצד המערכת הרפואית לצורך בדיקות וטיפולים מורכבים"

מגיפת הקורונה נמצאת בראש סדר היום הציבורי ותשומת הלב מופנית, מזה שנה, בעיקר אליה. לצידה של המגיפה מתקיימת מערכת הבריאות ומנסה לקיים שגרת עבודה ופעילות במטרתה לשמור גם על בריאות הציבור שאינו לוקה בקורונה. עם שגרה זו עולים ומתחדדים גם צרכים שהזמן לדון בהם הוא כעת ואין לדחותם.

דו"ח מבקר המדינה משנת 2012, בנושא ריבוי זיהומים במוסדות האשפוז ובקהילה, ציין כי בבתי החולים אין מערכות לניטור זיהומים ומניעתם לאחר פרוצדורות רפואיות וכי איסוף נתונים יכול לשפר את הטיפול הרפואי. עוד נכתב בדו"ח כי יש לאסוף נתונים על זיהומים נבחרים ולמדוד את שיעורם לאחר הניתוח וכי הדבר ישפר את שיטות העבודה ויאפשר הסקת מסקנות שיביאו לצמצום הזיהומים. השינוי לא איחר לבוא והניטור בנושא הזיהומים השתפר באופן ניכר.

חלק מהסיבוכים הכירורגיים כלל אינו מדווח כיום לצוות הרפואי ואינו מתועד ברשומות בית החולים, בין היתר כיוון שחלקם מתרחש לאחר שחרור המטופל ומקבל מענה טיפולי בקהילה או בבית חולים אחר מזה שבו נותח החולה

בדומה לאבחנתו של מבקר המדינה שואלים גם אנו, המנתחים, שאלות אשר התשובות להן, כך לטעמנו, אינן בנמצא. לכשיענו, כך לדעתנו, ישפיעו השפעה מכרעת על הטיפול הרפואי בחולים הכירורגיים במדינת ישראל: כמה הליכים כירורגיים מתבצעים מדי שנה? מה הם ההליכים השכיחים ביותר? באיזו תדירות הם מתבצעים? מהו אחוז הסיבוכים המופיעים בהליכים הכירורגיים השונים? מהו הפרופיל הרפואי המקדים של המנותחים ומהי השפעתו על הסיבוך? אלו הן רק מקצת השאלות שהתשובות עליהן אינן ידועות היות וטרם הוקם מערך איסוף נתונים מובנה לתחום הכירורגיה הכללית.

הקמת מאגר נתונים מובנה ואחיד שכזה היא בעלת חשיבות עצומה לצורך זיהוי מגמות ואיתור בעיות בהליכים כירורגיים המתקיימים כל העת בבתי החולים ברחבי הארץ, בשגרה ובחירום, בכירורגיה אלקטיבית ובכירורגיה דחופה.

כ-25% מהחולים העוברים ניתוחים גדולים לוקים בסיבוך הקשור באופן ישיר להתערבות הניתוחית. חלק מהסיבוכים הכירורגיים כלל אינו מדווח כיום לצוות הרפואי ואינו מתועד ברשומות בית החולים, בין היתר כיוון שחלקם מתרחש לאחר שחרור המטופל לביתו ומקבל מענה טיפולי בקהילה או בבית חולים אחר מזה שבו נותח החולה.

ההוצאות על טיפול במי שלקה בסיבוך בעקבות ניתוח גבוהות ב-54% בממוצע בהשוואה לניתוח שלאחריו החלים החולה ללא סיבוכים

אך כמה סיבוכים כירורגיים מתרחשים בישראל מדי שנה? זאת לא ניתן לדעת, היות שבארץ לא קיים מאגר או מערך איסוף נתונים בנושא וזהו רק חלק מהבעיה. הופעתם של סיבוכים, קטנים כגדולים, משפיעה באופן משמעותי על החולה ואף על משפחתו. כל סיבוך שמתרחש לאחר ניתוח דורש הקצאת משאבים נוספים מצד המערכת הרפואית לצורך בדיקות, וטיפולים מורכבים. הארכת משך האשפוז, לעתים לתקופות ממושכות, היא מדד מובהק להשפעתו של הסיבוך על כלכלת הבריאות. הוצאות בית החולים על הטיפול בחולה שלקה בסיבוך בעקבות ניתוח גבוהות ב-54% בממוצע בהשוואה לניתוח שלאחריו החלים החולה ללא סיבוכים.

בארה"ב זוהתה מגמה לפיה השארת קטטר זמן ממושך לאחר פרוצדורה כירורגית מובילה לעלייה בזיהומים בדרכי השתן. ממצא זה הוביל להנחיה, לפיה משך מקסימלי לטיפול בקטטר לאחר ניתוח יעמוד על 48 שעות, ובהתאם חלה ירידה של 50% בשיעור הזיהומים בשתן

מדינות רבות ברחבי העולם כבר השכילו להבין את ערכו של מערך נתונים כזה, ביניהן אנגליה, מדינות סקנדינביה וארה"ב. האחרונה זיהתה לדוגמה, בזכות מערך הנתונים שלה, מגמה לפיה השארת קטטר זמן ממושך לאחר פרוצדורה כירורגית מובילה לעלייה בזיהומים בדרכי השתן. ממצא זה הוביל להנחיה, לפיה משך מקסימלי לטיפול בקטטר לאחר ניתוח יעמוד על 48 שעות, ובהתאם חלה ירידה של 50% בשיעור הזיהומים בשתן לאחר ניתוח. בחולים הנדרשים לניקוז השלפוחית מעבר לזמן המוקצב, על הצוות המטפל לתעד ברשומה הרפואית את הצורך.

סיבוכים בעקבות ניתוחים מעכבים גם את יכולתו של המטופל וסביבתו התומכת לחזור לשגרת חיים תקינה. לפיכך, אין ספק כי סיבוכים כירורגיים מהווים נטל כלכלי על מערכת הבריאות וכן על המשק כולו. מאגר זה יאפשר לזהות בעיות וסיבוכים המופיעים בקרב חולים בעלי מאפיינים מסוימים ו/או בפרוצדורות כירורגיות ספציפיות, ולנקוט בפעולות פרואקטיביות הנדרשות על מנת להפחיתם.

משרד הבריאות כבר השכיל להבין את חשיבותם של מאגרי מידע, וכך לפני מספר שנים הורה על איסוף ורישום מידע בתחום הניתוחים הבריאטריים. בזכות נתונים אלה, יש כיום ברשות הקהילה הרפואית והמדינה מידע יקר, רחב ומקיף אודות מספר וסוג הניתוחים הבריאטריים המבוצעים מדי שנה, אחוז הניתוחים המבוצעים באופן פרטי לעומת ציבורי, כמו גם פרופיל המנותחים ושיעור הסיבוכים בניתוחים השונים.

מאגר נתונים ארצי קיים כבר שנים גם בתחום הטראומה. המידע הנאסף בתחום זה מאפשר קבלת תמונה רחבה ומהימנה אודות הפצועים, מנגנוני ההיפגעות ומאפייני החבלה כפי שבא לידי ביטוי מאיסוף נתונים מבתי החולים השונים.

אין  ספק כי קיים צורך מיידי בהקמת מאגר נתונים דומה, שיאסוף מידע אודות כל החולים המתאשפזים במחלקות הכירורגיות בישראל. בארה"ב החל הרישום המסודר לצורכי השוואת איכות הטיפול בין מספר בתי חולים מאותו סקטור ארגוני (VA) בשנת 2005 אך הלך והתפתח ככלי לבקרה ואבטחת איכות מהמעלה הראשונה של איגוד הכירורגים האמריקאי (ACS-NSQIP). ממערכת איסוף נתונים ממספר בתי חולים הפך הרישום למאגר מידע מלמעלה מ-700 בתי חולים מרחבי ארה"ב. המערכת מאפשרת בחינת תוצאים מקומיים מתואמי גיל וסיכון והשוואתם לממוצע הארצי לתוצאים המחושבים. ההשתתפות במאגר המידע המרכזי הוא על בסיס התנדבותי ואף כרוך בתשלום "דמי חבר" לרישום הלאומי של 27,000 דולר לשנה.

מאגר לאומי זה יאפשר זיהוי מגמות ונקיטת פעולות פרואקטיביות, שיובילו בתורן לשיפור ההתנהלות, להפחתת שיעור הסיבוכים, וייטיבו עם החולים, מערכת הבריאות והמשק כולו

למרות העלות הגבוהה, יותר ויותר בתי חולים בארה"ב מצטרפים למיזם מתוך הראייה בחשיבותו והשפעתו המכרעת על בטיחות המטופל. החברות במועדון בתי החולים המשתתפים במיזם הלאומי נחשבת ליוקרתית ובוודאי מוצגת לציבור כהוכחה לאיכות בית החולים והמערכת כולה.

בתי החולים השותפים במערך הרישום ואיסוף הנתונים הלאומי בארה"ב זוכים אף להוביל מחקרים תצפיתיים רחבי היקף, המתבססים על המידע הרב שהצטבר במאגר, והדבר מקנה להם יתרון עצום. מחקרים על קבוצות של אלפי חולים מופיעים חדשות לבקרים ונוסכים אור על דילמות קליניות רבות. גם בישראל הדבר אפשרי.

על רישום ותיעוד המידע בישראל להיעשות באופן סיסטמי ואחיד. איסוף נתונים על ידי צוות אקראי אינו ראוי ויביא להטרוגניות גדולה באיכות הנתונים בין בתי החולים השונים שיבחרו להשתתף ברישום. קיים צורך ביצירת מקצוע חדש בבתי החולים, הרשם הכירורגי (או כל תחום אחר), שכל ייעודו הוא איסוף ורישום המידע. כך נעשה בתחום הטראומה ולכן הצלחת הרשם בתחום. הכשרה ייעודית ומובנית לרשמים תבטיח איסוף מידע מהימן ואחיד מהרשומה הרפואית, איסוף ותיעוד רציף, מקיף ונכון של הנתונים, ומעבר לכך אף ייצור מקומות עבודה חדשים במשק.

לסיכום, הגיעה העת להקים כעת וללא שהות מאגר לאומי שיעניק תמונת מצב אמיתית ומקיפה באשר לפרוצדורות כירורגיות המתקיימות בבתי החולים, הציבוריים והפרטיים כאחד. רישום ארצי אפשרי באופן מאובטח והוא רלוונטי כעת יותר מאי פעם. מאגר זה יאפשר זיהוי מגמות ונקיטת פעולות פרואקטיביות בהתאם, שיובילו, בתורן, לשיפור ההתנהלות, הפחתת שיעור הסיבוכים, וייטיבו עם החולים, מערכת הבריאות והמשק כולו.

פרופ' יורם קלוגר, פרופ' דורון קופלמן, איגוד הכירורגים בישראל

נושאים קשורים:  פרופ' יורם קלוגר,  זיהומים אחרי ניתוח,  סיבוכים כירורגיים,  סיבוכי ניתוח,  חדשות,  דעות
תגובות
 
אנונימי/ת
07.01.2021, 09:37

רק גוף אוביקטיבי שלא שייך לבית החולים אולי יצליח במשימה ברוכה זו של תעוד סיבוכים והמידע הקשור אליהם. יהיה צורך בפתרון הבעיה שהמידה ישמש את עורכי הדין להגשת תביעות רשלנות רפואית.

לפרופ\' יורם קלוגר מוגש זר ורדים. פתאום קם מנהל מחלקה כירורגית שמכריז בראש חוצות ; רבותי המלך עירום. ועל מנת להצדיק את עמדתו העיז להעלות את המושג \"בטיחות החולה\". לעומת זאת לציבור הרופאים שלא בירך את הכותב על היוזמה ואומץ הלב הציבורי שמתבטא בדאגה לחולה מוענק זר קוצים. ורק צדיק אחד אנונימי בסדום שיצא לברך ונפלטה לו קללה. עורכי הדין המייצגים נפגעי רשלנות רפואית, הם באים לו לא טוב בעינים ( הלוא גם הם צריכים להתפרנס אחרי הכל ..). פרופ קלוגר הדגים מה ניתן ללמוד מדיווחים על סיבוכים. גם אני הבאתי דגימה מים הראיות ודוקא בעיתון זה ( \"הפרקטיקה הרפואית הנוהגת והתביעות ברשלנות רפואית\") על הלקחים שניתן ללמוד מהתביעות כדי להיטיב עם החולים. המרדימים בארה\"ב בשנות ה-90 בדקו כ4000 תביעות ברשלנות ( ולא משנה אם התקבלו או לא) ולמדו מהם וכך ניטור החולים השתפר ...והפרמיות ירדו. ממש כך ד\"ר אנונימי יקר. הרופאין חייבים לתת לעצמם דוח אמיתי ולבחור בין רפואה טובה לבין חשש מתביעות . כידוע בארץ אין דיווחים אך עבודות מחקר בארה\"ב גילו שאחוז החולים ש\"התרשלו עליהם\" ושתובעים הינו באחוזים בודדים.
כסטודנט בהדסה היינו עולים לרגל מידי יום שני באחת וחצי לפגישת תמותה ותחלואה של הכירורגים בהנהלת פרופ זלץ. ( אפילו מנועיבה היינו חוזרים להצגה הכי טובה בעיר). שם היו מתוכחים הכירורגים אם צריך היה לפעול כך או אחרת , ויש לומר בלי כפפות..והנה החשש הכוזב מתביעות הביא להפסקת הלימוד בחלק ניכר מהמחלקות. ואם איזו נשמה טובה \"תדליף\" למשפחת החולה שנפגעה שאחד הכירורגים חושב שלא נהגו בסדר אז מה קרה ? האם אנחנו חיים בעידן חשוך -ככל הנוגע לתביעת רשלנות- שמי שהזיקו לו לא יכול לתבוע פיצוי? ואם דפקו לך את המכונית ברשלנות ד\"ר אנונימי, האם לא תעמוד על זכויותיך לפיצוי. מה עוד שכמדומני אין הרופא נפגע בכיס וכן שהנוהג השתרש (שמשרדנו תרם לו רבות) שכלל לא תובעים את הרופאים בשמם.
האם הגיוני שחולה ימות בחדר ניתוח עוד בטרם החלו את הניתוח מהחדרת CO2 לא לחלל הבטן או מדימום בגלל פגיעה בעורק כבד ( בניסיון להגיע לדואדנום) והכירורגים בבתי חולים אחרים לא ידעו מכך אלא יזונו מרכילויות שמתפשטות. דיווח הולם היה מביא -כך השכל הישר- את המנתחים לשוב ולרענן את הכללים שיש לנקוט טרם מזליפים אויר לבטן פעולות שהיו מונעות את המקרה ( הנדיר ככל שיהיה ) הבא.
באותו דוח של מבקר המדינה אותו הזכיר פרופ קלוגר גם עלתה ביקורת על העדר דיווח בדיוק בנושא בו אנו דנים. ועוד דבר חשוב ונכון קבע המבקר בהתייחסותו למחלקות לניהול הסיכונים העוסקות למרבה הצער בעיקר בניהול התביעות שמוגשות ולא בתפקיד לו הועידו להם ( אגב , חברות הביטוח של הרופאים) מניעת טעויות שניתן להימנע מהן.
נא זיכרו ושננו היטב . הבעיה האמיתית איננה התביעות אלא הרפואה הלא טובה שגורמת לנזק. כשלא יהיו פשלות ( ולא מדובר על סיבוכים שלא ניתן היה להימנע מהם) לא תהיינה תביעות.