• יו"ר: פרופ' חגית טולצ'ינסקי
  • מזכיר: פרופ' ניר וסרברג
  • גזבר: ד"ר עיסא נידאל
  • יו"ר ועדה מדעית: פרופ' אלון פיקרסקי
  • חברי ועד: ד"ר אדוארד רם, ד"ר איאן ווייט, ד"ר נועם שוסמן
  • מרכזת השתלמות עמית: ד"ר עדה רוזן
  • עורך אתר: ד"ר נועם שוסמן
מגזין

מגיפת האופיואידים: הרופאים מתקשים להיגמל מההרגל לרשום לחולים מינון יתר

מחקר נרחב שנעשה באוניברסיטת ג'ון הופקינס בארה"ב מעלה כי למרות ההשלכות הקטלניות, המשיכו רופאים לרשום למנותחים כמות משככי כאבים גדולה בהרבה מהנדרש, לעתים אף יותר מ-100 כדורים בשבוע

בזמן שהתמכרות למשככבי כאבים אופיואידים הפכה למגיפה קטלנית שגבתה את חייהם של מאות אלפי בני אדם, המשיכו מנתחים בארה"ב במדיניות היד הקלה וסיפקו לחולים כמות משככי כאבים גדולה בהרבה מהנדרש להפחתת כאב לאחר ניתוח. זו המסקנה העגומה העולה מנתונים שנאספו מחברות ביטוח בריאות בארה"ב ועובדו על ידי אוניברסיטת ג'ון הופקינס.

המחקר הנרחב, שהתפרסם ב-Kaiser Health News - KHN, בדק כמעט 350,000 מרשמים שניתנו לחולים על ידי כ-20,000 מנתחים בין השנים 2011 ל-2016. המחקר כלל רק מטופלים שלא קיבלו מרשם לאופיואידים בשנה שקדמה לניתוח ובדק ממוצעי רישום מרשמים לאחר שבעה סוגי הליכים: ניתוח מעקפים, הסרה לפרוסקופית של כיס המרה, למפקטומיה (כריתה חלקית של השד), מניסקטומיה (טיפול ניתוחי ברקע מיניסקוס של הברך), היסטרקטומיה פולשנית מינימלית, קולקטומיה בחתך פתוח ופרוסטטקטומיה.

בעת שמאות תביעות הוגשו נגד יצרניות תרופות אופיואידיות, בטענה ששיווקו את מוצריהן בטקטיקות אגרסיביות ומטעות, חלקם של אנשי הרפואה בטרגדיה זכה לתשומת לב מועטה, אם בכלל. המחקר מראה כי חלק גדול מהאנשים התמכרו לתרופות אופיואידיות בעקבות מרשמים שקיבלו לאחר ניתוחים וכי רופאים רבים סיפקו לחולים מרשמים לעשרות משככי כאבים גם כאשר היה מדובר בניתוח שגורם לכאב מתון בלבד. חלק מהמנתחים סיפק מרשמים ליותר מ-100 כדורים אופיואידים בשבוע שלאחר הניתוח. במקרים רבים, הכמות הכוללת חרגה משמעותית מהכמות המומלצת על ידי מוסדות רפואיים, אשר ממליצים על כמות של עד עשרה כדורים למרבית הניתוחים במחקר ועד 30 כדורים לניתוח מעקפים.

התברר כי בשבוע הראשון שלאחר הניתוח, חולים לאחר ניתוח מעקפים קיבלו לעתים מרשמים ל-105 כדורים בשבוע; חולים שעברו ניתוח להסרת גידול בשד קיבלו בממוצע 26 כדורים בשבוע שלאחר הניתוח; ולחולים לאחר ניתוח בברך נרשמו 100 כדורים בשבוע שלאחר הניתוח

"בהתחשב בכך שרישום המינונים במחקר היה בין פי חמישה לפי 20 יותר מהמינון המומלץ, אפילו ירידה שנראית לכאורה משמעותית עדיין לא מעידה על רישום מינונים אחראי", אמר בתגובה לנתונים ד"ר צ'אד ברומט, רופא מרדים ומרצה באוניברסיטת מישיגן. ד"ר ברומט מכהן כיו"ר משותף של רשת הניטור לרישום אופיואידים של מדינת מישיגן, קבוצת פעולה של רופאים הקובעת המלצות למינון משככי כאבים לאחר ניתוח, רבות מהן, כאמור, בטווח של 10-20 כדורים.

"הפחתת חשיפה מיותרת היא צעד חיוני בהורדת הסיכון להתמכרות", אמר חבר הוועדה, לשעבר יו"ר מינהל המזון והתרופות האמריקאי, סקוט גוטליב. באוגוסט 2018, כשגוטליב עמד בראש הארגון, הזמין הארגון דו"ח מהאקדמיה הלאומית למדעים במטרה להפיק הנחיות למתן מיטבי של מרשמים לאופיואידים על פי סוג ניתוח. הממצאים יתקבלו בהמשך השנה, "אבל כבר עכשיו ברור כי מחלקים יותר מדי מרשמים של 30 כדורים", ציין גוטליב.

6% מהמטופלים באופיואידים לאחר ניתוח יפתחו בהם תלות

ד"ר מיכאל אנגלסבה, מנתח השתלות, מצביע על נתוני המחקר לפיהם 6% מהפציינטים שמקבלים מרשם לאופיואידים לאחר ניתוח יפתחו בהם תלות ארוכת טווח: "זה אומר שמנתח שמבצע 300 ניתוחים בשנה מניב 18 פציינטים מכורים כל שנה, כאשר הרבה מהחולים לא זקוקים למינונים שנרשמו להם".

על פי נתוני המחקר, בשנת 2016, אופיואידים מכל הסוגים קושרו ל-42,249 מקרי מוות, מספר גבוה מזה שנרשם ב-2015 - 33,091 מקרי מוות.

עוד עולה מהמחקר כי דפוסי מתן המרשמים השתנו רק במעט לאורך שש השנים שבהן נחקרו הרגלי כתיבת המרשמים של המנתחים בארה"ב, המבצעים לעתים קרובות שבעה הליכים כירורגיים נפוצים. התברר כי בשבוע הראשון שלאחר הניתוח, חולים לאחר ניתוח מעקפים קיבלו לעתים מרשמים ל-105 כדורים; חולים שעברו ניתוח להסרת גידול בשד קיבלו בממוצע 26 כדורים בשבוע שלאחר הניתוח; ולחולים לאחר ניתוח בברך נרשמו 100 כדורים בשבוע שלאחר הניתוח.

6% מהפציינטים שקיבלו מרשם לאופיואידים לאחר ניתוח עדיין ייטלו אותם בין שלושה לשישה חודשים לאחריו ויפתחו בהם תלות. שכיחות ההתמכרות עולה עם המינון ועם משך הנטילה של תרופות אלו במהלך שיקום

כאשר כל כדור מכיל 5 מ"ג אוקסיקודון, Oxycodone, מדובר למעשה במינון הגבוה פי כמה וכמה מההמלצות שגובשו על ידי ארגוני רופאי כאב, לפיהן המינון למקרי כאב חריף הנגרם כתוצאה מניתוח, תאונה או פציעה, הוא נמוך בהרבה. "הרופאים היו צריכים להיות מודעים לכך בהתבסס על מחקרים ומידע רב שכבר היה זמין", אמר אנדרו קולדוני, ממנהלי המחקר למדיניות מתן האופיואידים באוניברסיטת ברנדייס ויו"ר קבוצת ההסברה לרישום משככי כאבים.

התמונה הזאת יותר ממדאיגה גם לנוכח העובדה שהנתונים הללו מתייחסים רק לפציינטים מבוטחים וייתכן שהתופעה היא רחבה בהרבה כיוון שבין היתר היא אינה כוללת רישום משככי כאבים חזקים לפציינטים מבוגרים, שבה אמנם הרופאים נוטים לנקוט משנה זהירות מפאת תופעות הלוואי המרדימות.

הרגלי רישום המרשמים של כירורגים הם משמעותיים - על פי הספרות המקצועית בנושא, 6% מהפציינטים שקיבלו מרשם לאופיואידים לאחר ניתוח עדיין ייטלו אותם בין שלושה לשישה חודשים לאחריו ויפתחו בהם תלות. שכיחות ההתמכרות עולה עם המינון ועם משך הנטילה של תרופות אלו במהלך שיקום. בנוסף, משככי כאבים שלא נעשה בהם שימוש ונשמרו בארון התרופות עלולים להגיע למסחר לא חוקי ברחוב ומהווים סיכון להתמכרות כשלעצמו.

ד"ר מרטי מקארי, אונקולוג כירורגי באוניברסיטת ג'ון הופקינס, מודה שגם הוא נהג בעבר בקלות דעת בכל הנוגע לרישום אופיואידים. כיום הוא מוביל מאבק שמטרתו לגרום למנתחים להקפיד ולהיזהר ברישום התרופות הללו ולגלות אחריות רבה יותר. "לרבים מאיתנו בעולם הרפואה יש רגע מכונן שהם עברו, או צריכים לעבור, בכל מה שקשור לאופיואידים, אבל", הוא מודה, "קשה לשנות הרגלים ישנים".

הכירורגים מאשימים את ארגוני הבריאות ואת חברות התרופות 

עורכי המחקר ב-KHN יצרו קשר עם עשרות המנתחים ש"כיכבו" בראש הסטטיסטיקה של רושמי האופיואידים לשנת 2016, חלקם עובדים בבתי חולים קהילתיים קטנים ואחרים במרכזים רפואיים נחשבים. רובם סירבו להגיב לנתונים והיו גם מי שהתחקיר בנושא זעזע אותם.

לכמה מהרופאים המנתחים היתה גם ביקורת על המחקר בטענה שהוא לא הביא בחשבון כמה פקטורים חיוניים למשוואה. לדבריהם, על פי המחקר לא ניתן לדעת אם משככי הכאבים ניתנו בעקבות סיבוכים או שמא המטופלים נזקקו ליותר משככים בגלל סיבות אחרות. טענה נוספת שהועלתה היתה שלחלק מהמנתחים היה מספר קטן מאוד של מטופלים שמימשו את המרשמים שלהם, מה שעלול להטות את התוצאות.

עם זאת, המנתחים העידו כי האופן שבו הם מחלקים מרשמים נעשה ללא יד מכוונת. לפעמים אלו הן תוכנות מחשב שבהן מופיע מבחר מצומצם של אפשרויות רישום, כמו גם צורות טיפול שלפיהן הם פועלים והיו מקובלות לפני משבר האופיואידים. בנוסף לכך, הם מאשימים את המאמצים שנעשו על ידי ארגוני בריאות בשנות ה-90 המאוחרות ובתחילת שנות ה-2000 ועודדו מנתחים להתייחס אל כאב כ"סימן החיוני החמישי". לדבריהם, קבוצה מרכזית להסמכת בתי חולים העמידה דרישה לרופאים לברר מול המטופלים עד כמה יעיל הטיפול לכאב הניתן להם, וחברות התרופות השתמשו ב"סימן החיוני החמישי" כנקודת משען לקידום ושיווק הטיפולים לכאב שהציעו.

עוד ציינו המנתחים כי פיתחו את ההרגל לרשום משככי כאבים ביד רחבה – לפעמים כמה מרשמים למטופל אחד – כי "לא רצו שחולים ייאלצו להעדר מהעבודה או לעצור את חייהם בגלל כאב", או כי העדיפו "להימנע משיחות טלפון עם פציינטים כואבים ובלתי מרוצים".

ד"ר מקארי טוען כי נכון להיום ועל פי ניתוח נתוני ביטוחי הבריאות, אט אט יורד שיעור הרישום של אופיואידים, אולם הוא מציין כי מנתחים רבים לא הקדישו עד כה מספיק תשומת לב לבעיה ולא פעלו בהתאם למצב הקיים. אחת מהן היא ד"ר אודרי גארט מאורגון, מנתחת אונקולוגית, שהופתעה לשמוע שנכללה בין רושמי האופיואידים המובילים. לדבריה, תכננה בקרוב להעריך מחדש ולעדכן את התוכנה שמשמשת אותה במרפאתה ומציעה אופציות קבועות למינוני אופיואידים.

ההמלצות החדשות הוגדרו כ"קמצניות"

ניתוח הנתונים מעיד באופן גורף כי הרופאים נתנו כמות גדולה של תרופות נרקוטיות, למרות שכמות קטנה יותר או תרופות חלופיות, כולל משככי כאבים ללא מרשם, יכולים להיות יעילים באותה המידה.

בממוצע, בין 2011 ל-2016, מטופלים שנכללו במחקר לקחו הביתה 48 כדורים בשבוע שלאחר ניתוח מעקפים; 31 לאחר הסרת כיס מרה לפרוסקופית; 28 לאחר למפקטומיה; 41 לאחר מניסקטומיה; 34 לאחר היסטרקטומיה פולשנית מינימלית; 34 לאחר ניתוח מעי פתוח ו-33 לאחר פרוסטטקטומיה.

Intermountain Healthcare, ארגון ללא מטרות רווח במדינת יוטה, הפועל בעשרות בתי חולים ומרפאות קהילתיות, החל לפני כשנתיים לחקור חולים במטרה לברר בכמה מתוך הכדורים שנרשמו להם אכן נעשה שימוש. "רשמנו 50% יותר מהנחוץ", הודה ד"ר דויד האסלטון, מנהל רפואי בכיר בארגון

הרופאים ב"ג'ון הופקינס" פיתחו סטנדרטים משלהם מפאת מחסור בהנחיות כלל-מדיניות בנושא רישום אופיואידים שלאחר ניתוח. הם הגיעו למספרים הנ"ל לאחר קונצנזוס בין המנתחים, האחיות, הפציינטים ושאר הצוות הרפואי בנוגע לכמות הכדורים הנחוצה לאחר ניתוחים מסוימים. לפי ההנחיות לאחר ניתוח, שד"ר מקארי שיחק תפקיד ראשי בניסוחן, אין צורך לרשום יותר מ-30 כדורים למעקף עורקים; עשרה כדורים להסרת כיס מרה לפרוסקופית, למפקטומיה, היסטרקטומיה פולשנית מינימלית ופרוסטטקטומיה; ושמונה כדורים לניתוח מיניסקוס בברך. טרם פורסמו ההנחיות לגבי ניתוח מעי פתוח.

Intermountain Healthcare, ארגון ללא מטרות רווח במדינת יוטה, הפועל בעשרות בתי חולים ומרפאות קהילתיות, החל לפני כשנתיים לחקור חולים במטרה לברר בכמה מתוך הכדורים שנרשמו להם אכן נעשה שימוש. "רשמנו 50% יותר מהנחוץ", הודה ד"ר דויד האסלטון, מנהל רפואי בכיר בארגון, "אבל Intermountain ניגשה לרופאים בזהירות. אם תלך לרופא ותאמר לו 'אתה מגזים ברישום', זה אף פעם לא ילך טוב וברוב המקרים התגובות יהיו 'הנתונים שלך שגויים', או 'הפציינטים שלי שונים משלך'", הוא מסביר.

רופא שהסכים להתעמת עם נתוני המחקר הוא מנתח הלב ד"ר דניאל ג'. ווטרס, העובד במייסון סיטי במדינת איווה. ווטרס עבר לפני 13 שנה ניתוח בבית החזה להוצאת גידול - "כך שיש לי גם את נקודת המבט של הרופא וגם את זו של הפציינט", הסביר. על פי המחקר, בשנת 2016, חולים שעברו ניתוח מעקפים אצל ד"ר ווטרס מיצו בממוצע מרשמים של כמעט 157 כדורים כל אחד. "כשאני שוחררתי מבית החולים, 30 כדורים לא היו מספיקים", הוא אומר על כמות הכדורים שהומלצה על ידי קבוצת הרופאים של אוניברסיטת הופקינס לניתוח הנ"ל. עם זאת ציין כי לאחרונה הפחית את מספר הכדורים למטופל אחרי הליך זה ל-84 – עדיין מספר גבוה לכל הדעות כאשר ברמה הכלל-מדינית, המרשם הממוצע לאחר ניתוח מעקפים השתנה מעט מאוד מאז 2011 ועמד על 49 כדורים בשנת 2016.

שבע המטופלות של הגינקולוג ד"ר אנטוניו סנטייאן-גומז שעברו כריתת רחם פולשנית מינימלית קיבלו בממוצע 77 כדורים כל אחת. ההסבר שנתן הרופא לריבוי משככי הכאבים שהוא רושם למטופלות שלו היה: "הרבה מהמטופלות שלי מגיעות מרחוק, לעתים הן נאלצות לנסוע בין שעתיים לשלוש שעות כדי לקבל מרשם"

רופאה אחרת, ד"ר ג'אנט גריינג', מנתחת שד באומהה, נברסקה, אמרה שבקריירה שלה, התמכרות לאופיואידים לא היתה בעיה שאיתה נאלצה להתמודד: "אני יכולה לומר לכם בביטחון שאף לא אחוז אחד מהפציינטים הפך למשתמש קבוע". אולם, המחקר מראה כי שמונה מתוך 12 פציינטים שלה שעברו למפקטומיה ב-2016 מיצו מרשם של 47 כדורים כל אחד. היא מצידה התייחסה להמלצה להשתמש בעד עשרה כדורים לאחר ניתוח למפקטומיה כאל "קמצנית".

שבע המטופלות של הגינקולוג ד"ר אנטוניו סנטייאן-גומז שעברו כריתת רחם פולשנית מינימלית קיבלו בממוצע 77 כדורים כל אחת. ההסבר שנתן הרופא לריבוי משככי הכאבים שהוא רושם למטופלות שלו היה: "הרבה מהמטופלות שלי מגיעות מרחוק, לעתים הן נאלצות לנסוע בין שעתיים לשלוש שעות כדי לקבל מרשם". עוד הסביר כי כיוון שרישום אונליין נהיה יותר נפוץ בשנים האחרונות, הוא ומנתחים אחרים הגבילו את המרשמים ל-20 עד 30 כדורים ומעודדים פציינטים לנטול אקמול או תרופות ללא מרשם, אם המרשם שהנפיקו אינו מספיק. "רישום אונליין", אמר, "לא רק מסייע בניטור הכמויות שנרשמות, אלא גם מבטל את הצורך לנסוע עד המרפאה כדי לקבל מרשם".

וכך מתנדנדת המטוטלת

כמה מהמנתחים שהוצבו בראש סולם רושמי משככי הכאבים החליטו, בעקבות הנתונים, לשנות את דרכיהם ולנסות לעזור במשבר הלאומי. "זה מספר מזעזע", אמרה האונקולוגית ד"ר גארט על הנתון המכאיב כי 6% מהפציינטים המקבלים מרשם לאופיואידים יתמכרו אליהם. "אם זה נכון, רופאים צריכים ללמוד על כך בשלב מוקדם מאוד של הקריירה שלהם".

ד"ר ריצ'ארד בארת', ראש המחלקה הכירורגית במרכז דארתמות'-היצ'קוק לרפואה, מנתח וחוקר שבעברו גם היה מגזים ברישום, אמר שנסיון העבר שלו הוא מה ששכנע אותו כי התפישות המקדימות של רופאים בנושא הן לרוב מאוד רחוקות מהצורך בפועל. מנותחי הלמפקטומיה של ד"ר בארת' מיצו בממוצע מרשמים של 33 כדורים במהלך השבוע שלאחר הניתוח. עד 2016, הממוצע הזה ירד לשבעה כדורים. הרבה מהפציינטים שלו, במילותיו, יכולים להסתדר עם תרופות ללא מרשם ולפעמים בלי שום אופיואידים בכלל. המפתח, לדבריו, הוא לתאם ציפיות עם החולה.

"אני אומר להם שזה בסדר כשיש תחושת אי נוחות, ואנחנו לא מנסים להעלים את הכאב לחלוטין", הסביר בארת'. "לאחר למפקטומיה, ההמלצה שלי היא אקמול ואיבופרופן לכמה ימים, ורק במקרה שהכאב לא פוחת בעזרתם, להשתמש באופיואידים".

בשנת 2016, פציינטים של ד"ר קימברלי קוקס, מנתחת מפאוריה, אריזונה, קיבלו מרשמים של כ-59 כדורים בממוצע בשבוע שלאחר למפקטומיה - משמעותית יותר מההמלצות של "ג'ון הופקינס". אולם, לפי המחקר, חצי מהפציינטים שלה לא מיצו אף אחד מהמרשמים שנתנה להם – עובדה שהיא מכירה בה כיום וגרמה לה לשנות ממנהגה: "כעת אני רושמת פחות כי הרבה חולים אומרים 'רשמת לי יותר מדי' או 'לא מיציתי את המרשם'".

ב-KHN ימשיכו לנתח את הנתונים של השנים 2017 והלאה על מנת לעקוב אחרי השינויים בדפוסי הרישום לאופיואידים בארה"ב.

תרגום מאנגלית: אנה לידמן

נושאים קשורים:  משככי כאבים,  מינון יתר,  מרשמים,  חדשות,  מגזין,  התמכרות לאופיואידים,  אופיואידים
תגובות