• יו"ר: פרופ' חגית טולצ'ינסקי
  • מזכיר: פרופ' ניר וסרברג
  • גזבר: ד"ר עיסא נידאל
  • יו"ר ועדה מדעית: פרופ' אלון פיקרסקי
  • חברי ועד: ד"ר אדוארד רם, ד"ר איאן ווייט, ד"ר נועם שוסמן
  • מרכזת השתלמות עמית: ד"ר עדה רוזן
  • עורך אתר: ד"ר נועם שוסמן
מגזין

אפקט הטשטוש: סכנת ההרדמה ללא מרדים

ללא מעורבות של רופא מרדים, גם בדיקה חודרנית "פשוטה", כמו אנדוסקופיה או פרוצדורה כירורגית מינורית, עלולה להסתבך ולהסתיים בנזק מוחי אנוקסי או במוות

לפני כארבע שנים נפטרה בניו יורק כוכבת טלוויזיה ידועה, Joan Rivers, אשר הגיעה לבדיקת מיתרי הקול וגסטרוסקופיה, כפי שפורסם. לאחר מתן סדציה עם פרופופול (PROPOFOL) במינון מופרז, הפסיקה לנשום וליבה נדם. מספר שנים קודם, מלך הפופ מייקל ג'קסון התקשה להירדם וקיבל בעירוי לווריד פרופופול עם מידזולם (ותרופות אחרות שנמצאו בנתיחה). הרופא שהשגיח עליו יצא לדקות ספורות מהחדר, ובשובו מצא שהזמר הפסיק לנשום.

כך גם במקרה של תביעה שהוגשה על ידנו, בדבר אסון שאירע בבית חולים, בו נפטר חולה לאחר ביצוע אנדוסקופיה, כתוצאה ישירה מפעולת טשטוש /הרדמה (להלן - סדציה). הצוות המטפל התעלם מגורמי הסיכון שהיו לחולה, שחייבו על פי הנהלים מעורבות של רופא מרדים, וכתוצאה מכך הנבדק נכנס ל"הרדמה מלאה", הפסיק לנשום בתגובה לתרופות "הסדציה" אותן קיבל ונפטר בסמוך.

מומחים להרדמה סבורים כי כאשר מתרחש אירוע של סיבוך נשימתי-קרדיאלי תחת סדציה, הסיכוי גבוה מאוד שלא נשמרו הכללים. באחרונה הובאו לידיעתנו, מקולגות, מקרים דומים שקרו במהלך בדיקות כמו ברונכוסקופיה וגסטרוסקופיה תחת סדציה.

את המקרים הללו, שבהם נתקלתי והסתיימו רע, ניתן היה לכאורה למנוע ולהימנע מהתוצאות הקשות. בהינתן ש"ניתוחים קטנים" או "פרוצדורה קצרה" או "פעולות מינוריות", כמו הסקופיות למיניהן השכיחות למדי באוכלוסיה וגם אצל הרופאים ובני משפחותיהם, חשוב לרענן את ידיעת ציבור הרופאים, ובמיוחד של הכירורג או הסקופיסט המשתמשים לצורך הרגעת המטופל בתרופות שונות, כמו מידאזולם פנטניל או פרופופול, כי במידה שלא שומרים על הכללים הבסיסיים של הרפואה הנכונה, גם בדיקה חודרנית "פשוטה", כמו אנדוסקופיה או פרוצדורה כירורגית מינורית, עלולה להסתבך ולהסתיים בנזק מוחי אנוקסי או במוות.

המרדימים אינם מתנגדים שרופאים שאינם מרדימים ייתנו סדציה לחולים, אלא שחייב להיות אימון ותרגול הולם ורציני, ולא השתלמות של מספר שעות על מנת שהרופאים יוכלו לזהות ויידעו לטפל בסיבוכים של דיכוי הנשימה. דרישה נוספת של המרדימים שלא נענתה היא לאסור השימוש בפרופופול, תרופת הרדמה לכל דבר, לרופאים שאינם מרדימים

מקרה נוסף דומה, שהובא לידיעתי, אירע לפני מספר שבועות במכון הגסטרואנטרולוגיה, במרכז רפואי גדול בשפלה. בסיום פעולת גסטרוסקופיה אלקטיבית של מטופלת, שבאה מביתה, אשר נערכה על ידי גסטרואנטרולוג שהשתמש בפרופופול לצורך הסדציה, נמצאה האישה מחוסרת הכרה, ללא דופק וללא נשימה. בתום פעולות ההחייאה אושפזה בטיפול נמרץ כשהיא מונשמת עם נזק מוחי אנוקסי.

המוסדות הרפואיים נוהגים לפרסם את הפרוצדורות האנדוסקופיות באתר האינטרנט. הגם שמפרטים על סיבוכים ספציפיים בפרוצדורות השונות, לא מצאנו אזכור על הסיכון הקיים בפעולת הסדציה. המטרה ככלל היא להרגיע ו"להרדים" את המטופל, גם ככל הנוגע לסדציה. לדוגמה, באתר של יחידה לגסטרואנטרולוגיה באחד מבתי החולים, כשנותנים מידע לחולה ככל הנוגע לנושא הסדציה בזמן הבדיקה, נכתב בזו הלשון:

 "מה קורה במהלך הבדיקה? הבדיקה במכון הגסטרו של המרכז הרפואי... מתבצעת בטשטוש ובאווירה שקטה ורגועה. יהיה לך עירוי קטן בווריד כדי להזריק לך את חומר הטשטוש ולשמור עליך. כמובן ינוטר קצב הלב, לחץ הדם ורמת החמצן בדם לכל אורך הבדיקה".

אכן, התיאור של פעולת הסדציה נשמע מלטף וכמעט מפתה, "בטשטוש ובאווירה שקטה ורגועה", ועוד מבטיחים לנבדקים כי העירוי בווריד יהיה "קטן".

מה שלא מפרסמים באתר שאחרי הסימנים החיוניים שתוארו, קרי, על המוניטור שידגים את קצב לב הנבדק, כמו על מספר הנשימות שלו או על האוקסימטר שמודד את "רמת החמצן בדם", לא ישגיח איש צוות רפואי שזה תפקידו "בכוח", שכן מלבד הרופא מבצע הבדיקה והאח/ות שמסייעים לו, אין ככלל בנמצא בחדר הבדיקה איש צוות רפואי  שלישי, שתפקידו הבלעדי הוא ניטור המדדים והתבוננות בחולה, כפי שמומחים להרדמה ממליצים. ברם, על פי נהלי משרד הבריאות, כל הליך סדציה יתקיים בנוכחות שני אנשי צוות, רופא ומטפל נוסף אח/ות.

במקרה שתואר בקצרה לעיל מדובר היה באדם כבן 70, שעבד וניהל את העסק המשפחתי גם לאחר גיל הפרישה והיה בו הרוח החיה. לאחר שמתוך בריאות שלמה החל לסבול מכאב בטן עליונה ומצהבת והיה חשד לאבן חוסמת בדרכי המרה, הוחלט על  ביצוע בדיקה אנדוסקופית של דרכי המרה - ERCP, בדיקה המתבצעת על ידי רופא גסטרואנטרולוג. מדובר בפרוצדורה המשלבת הדגמה של דרכי העיכול העליונות באנדוסקופיה יחד עם צילומי רנטגן, במטרה לאבחן ולטפל במחלות של דרכי המרה והלבלב. היות שהפרוצדורה הזו עלולה לעתים להיות כואבת מאוד ונעשית כשהחולה בשכיבה על הבטן, היא מבוצעת במקומות מסוימים בהרדמה כללית. אפשרות אחרת, וכפי שהיה במקרה זה, הבדיקה נעשית כשהנבדק מטושטש/ מורדם קלות בעזרת תרופות המוזרקות לווריד.

ברקע הרפואי של החולה: השמנת יתר, יתר לחץ דם וסוכרת מטופלים, דום נשימה בשינה שאובחן מספר שנים קודם באותו מרכז רפואי, שם המליצו לו להשתמש במכשיר CPAP. חרף העובדה שהמנוח סבל ממספר גורמי סיכון משמעותיים לפתח סיבוך נשימתי-קרדיאלי במהלך הסדציה, בגיליון הרפואי לא היתה התייחסות לקיומם, למשל לעובדה כי החולה סבל מהשמנת יתר ומדום נשימה בשינה. סיכון הפעולה דורג כ-ASA III.  תרופות הסדציה/ ההרדמה שניתנו לווריד היו  פנטניל, מידזולם ופרופופול.  בשלב מסוים החולה הפסיק לנשום ולא נמוש דופק. במוניטור אסיסטוליה. רק אז הופסקה הפעולה.

החמור הוא שהמנוח הפסיק לנשום בהדרגה, בו בזמן ניתנה התרעה על ידי המכשירים  שמודדים לחץ דם ודופק, אך אף אחד ממבצעי הבדיקה לא שם ליבו לכך שהחולה מפסיק לנשום בהדרגה על שולחן הבדיקה. המשפחה קיבלה את הרושם שהעובדה שיקירם אינו נושם הייתה בבחינת הפתעה לצוות הרפואי ששהה בחדר הבדיקה.

במהלך ההחייאה, ניסיון אינטובציה על ידי הגסטרואנטרולוג נכשל  והחדרת צינור תוך-קני נעשתה על ידי רופא מרדים שנקרא בדחיפות לחדר הבדיקה. המנוח הועבר לטיפול נמרץ במצב של מוות מוחי כשהוא מונשם ומחומצן, ונפטר בסמוך.

מומחה להרדמה וטיפול נמרץ, מנהל מחלקת הרדמה במרכז רפואי, קבע כי אין ספק שהחולה נפטר בעקבות סיבוך שקרה במהלך הבדיקה שנעשתה תחת תרופות הרדמה ללא נוכחות רופא מרדים, תוך התעלמות מהנחיות קליניות בדבר נוכחות רופא מרדים בפרוצדורה שחייבה בנסיבות את נוכחותו והביאה למוות בר מניעה.

על פי הנחיות משרד הבריאות מ-2011, רופאים בעלי התמחויות שונות שאינם מרדימים יוכלו לבצע פעולת סדציה ללא נוכחות מרדים. יו"ר איגוד המרדימים ומנהל מחלקת הרדמה ב"שיבא" דאז, פרופ' עזריאל פרל, הגיב על ההנחיות הללו שהן "שערוריה בלתי נסבלת, שעלולה לעלות בחיי אדם. בסופו של דבר יקרה אסון, ואז כולם יצקצקו בלשון"

המומחה הסב את שימת הלב למספר הדגשים: לסדציה, סיכון בשל תופעות הלוואי של תרופות ההרגעה היכולות לגרום, למשל, לדיכוי רפלקסים חיוניים כולל דיכוי נשימתי, חסימת דרכי האוויר, ירידת לחץ דם ודופק. נוכח הסיכונים הללו, לפני ביצוע סדציה יש לבצע בדיקה גופנית והערכה מקדימה של המטופל.  לקיחת ההיסטוריה הרפואית טרם הפרוצדורה חייבת להתמקד, בין היתר, בנוכחות היסטוריה של נחירות, חסימת דרכי אוויר עליונות ודום נשימה בשינה.

לדוגמה, נתוניו של המנוח שכללו השמנת יתר ודום נשימה בשינה (שטופל ב-CPAP), לא הוזכרו בגיליון הרפואי בקבלה לחדר מיון, לא הוזכרו בקבלתו למחלקה הכירורגית ולא ברישומים של הרופא הגסטרואנטרולוג שביצע את הבדיקה. זאת למרות שהאבחנה והצורך ב-CPAP נעשו באותו מרכז רפואי! אשתו של המנוח, לדבריה, מסרה מידע זה לצוות הרפואי במספר הזדמנויות, לרבות העובדה שנוחר ו"נחנק" בזמן שינה, אך כאמור אף רופא לא רשם זאת מפיה.

מסתבר כי גורמי הסיכון הללו שהיו למנוח מגדילים בצורה משמעותית את הסיכון לחסימת דרכי אוויר במהלך הסדציה ולאינטובציה קשה במידה ויהיה בה צורך. בשל הסיבות הללו, ועל פי הנחיות משרד הבריאות שכותרתן: "סדציה למבוגרים על ידי רופא שאינו מרדים", אסור היה לבצע את פעולת הסדציה במקרה זה ללא רופא מרדים.

הצורך במרדים התבטא באופן מפורש במקרה זה במיוחד כיוון שלמנוח ניתנו תרופות הסדציה בכמויות גדולות מדי. המומחה מסביר כי:

"... כאשר המנוח עבר את הבדיקה השתמשו במספר תרופות לסדציה. ... השימוש בכל התרופות הנ"ל גורם להגברת הפעילות של כל תרופה בנפרד והסיכון לתופעות הלוואי שלהן. לכן, במקרה שרוצים להגיע לרמת סדציה טובה, יש להשתמש במינונים קטנים של כל תרופה ותרופה. זה לא מה שנעשה במקרה זה. אין לי ספק שרופא מרדים לא היה מזריק את תרופות ההרדמה כפי שנעשה על ידי הרופא הגסטרואנטרולוג.

במקרה הנדון, התרופות ניתנו בצורה כזאת שמגיעים להרדמה כללית. מאוד קשה לעשות אבחנה בין סדציה עמוקה לבין הרדמה כללית. למעשה, יש המשכיות בין שני המצבים. בשני המצבים עלולה להיות הפסקת נשימה או לכל הפחות, ירידה משמעותית במספר הנשימות עם כל ההשלכות הנלוות; ירידה בחמצון, ואם היא איננה מטופלת, מגיעים בסופו של דבר לדום לב.

רופא מרדים היה נותן את תרופות ההרדמה בטיטרציה (במינונים קטנים) עד שמגיעים לרמת הסדציה הנדרשת כדי לבצע את הבדיקה בתנאים טובים.

... המנוח שכב על הבטן דבר העלול להוות גורם נוסף לדיכוי האוורור של ריאות החולה ובחדר חשוך יחסית. בנוסף, מי שניטר אותו אינו מאומן ומיומן לכך כמו רופא מרדים. מנתוני המדדים של המנוח עולה במפורש שהפסקת הנשימה זוהתה באיחור רב... בנסיבות עולה השאלה האם רופאים ואחיות שאינם רגילים לנהל נתיב אוויר (לעתים, זאת פרוצדורה קשה), יכולים לתת סדציה עמוקה ולהיות אחראים עליה בחולים עם רקע רפואי עשיר ועם סיכון מוגבר לקושי בהנשמה במסכה, ולאינטובציה קשה כדוגמת המנוח?! לצערי, השאלה במקרה זה הינה רטורית בלבד".

משרד הבריאות פרסם ב-2011 - ייתכן על רקע מחסור במרדימים - הנחיות שקבעו כי רופאים בעלי התמחויות שונות שאינם מרדימים יוכלו לבצע פעולת סדציה (מתן תרופות מערפלות חושים) ללא נוכחות מרדים. על פי ההנחיות, הרופאים יחויבו לעבור קורס. כפי שפורסם אז בתקשורת, יו"ר איגוד המרדימים ומנהל מחלקת הרדמה ב"שיבא" באותו זמן, פרופ' עזריאל פרל, הגיב על ההנחיות הללו שהן "שערוריה בלתי נסבלת, שעלולה לעלות בחיי אדם.. בסופו של דבר יקרה אסון, ואז כולם יצקצקו בלשון".

המרדימים ביקשו להדגיש כי אינם מתנגדים שרופאים שאינם מרדימים ייתנו סדציה לחולים, אלא טענו שחייב להיות אימון ותרגול הולם ורציני, ולא השתלמות של מספר שעות על מנת שהרופאים יוכלו לזהות ויידעו לטפל בסיבוכים של דיכוי הנשימה. דרישה נוספת של המרדימים שלא נענתה היתה לאסור השימוש בפרופופול, תרופת הרדמה לכל דבר, לרופאים שאינם מרדימים.

עוד פורסם אז כי משרד הבריאות דוחה את טענות איגוד המרדימים וכי ההנחיות אינן כוללות הגדרה לסוג התרופות בהן יש להשתמש.

באוקטובר 2014 הוציא מינהל הרפואה הנחיות (חוזר מס' 16/2014) בנושא "סדציה למבוגרים ע"י רופא שאינו מרדים", שהסתמכו על אלה מ-2.2011 ולא שינו כמדומני מהאמור לעיל.

בשנה שעברה, בהיותי יו"ר הכנס ה-3 לרשלנות רפואית שהתקיים בהרצליה ולאור מקרה שבו טיפלנו, זימנתי מושב שבו נערך "עימות" בנושא: הרדמה ללא מרדים באנדוסקופיות השונות. מחד הרצה מומחה בגסטרואנטרולוגיה שטען כי אין ככלל בעיה עם הסדציה בפעולות אנדוסקופיות בגסטרואנטרולוגיה ואין צורך במרדים, כאשר הרופא עובד לפי הכללים. הוא תמך דבריו בספרות המקצועית וכן העלה על נס את העובדה שהרופאים שאינם מרדימים המבצעים את הפרוצדורות הדורשות סדציה עוברים יום השתלמות  במרכז לסימולציה.

בנסיבות של רשימת החולים הארוכה הממתינים בחדרי ההמתנה לביצוע הפרוצדורה במכוני הבדיקות השונים בבתי החולים הציבוריים, כמו אצל המכונים הפרטיים הרחוקים מבתי החולים וכן בבתי החולים הפרטיים, להמתין חמש דקות בין הזרקה של cc ל-cc, נשמע כגזירה שציבור הרופאים מתקשה לעמוד בה.

מאידך, נשא דברים מומחה להרדמה וטיפול נמרץ על "הסכנות שבביצוע פעולות רפואיות תחת סדציה 'טשטוש'", כשהוא מתבסס על ספרות רפואית. בין השאר הוא התנגד בחריפות לעובדה שלא נוכח מרדים בפרוצדורות הדורשות "טשטוש" של החולה בעזרת פרופופול. כמו כן הדגים את הבעייתיות בתיאור מספר מקרים שהסתיימו באסון (בסקופיות שונות וברפואת שיניים). עוד הדגיש כי  בארה"ב יש איסור להשתמש בפרופופול לצורך סדציה ללא נוכחות רופא מרדים, וכך גם ב"הדסה" בירושלים.

באחרונה שח באוזני ידיד, מנהל מחלקת הרדמה במרכז רפואי (תוך כדי שהצהיר מיד שיכחיש את הסיפור במידה ויוזכר שמו) כי  חבר טוב שלו, רופא, ביקש ממנו להיות נוכח בחדר הבדיקה כשמבצעים לו קולונוסקופיה. "רק תשים עין שהכל בסדר". לתדהמתו של המרדים, הרופא, מבצע הבדיקה, החדיר לווריד ב-PUSH את כל כמות הפרופופול (10-5cc) שהיתה במזרק. "נדהמתי", אמר לי. עוד הוסיף המרדים כי נשימתו שלו נעתקה ממנו לרגע קט והוא עקב אחרי קצב הנשימות של חברו הנבדק בחיל וברעדה. לשמחתו, מאומה לא קרה. "תקשיב היטב", אמר המומחה להרדמה, "אני עובד על פי ההנחיות. שם לחולה 1cc, מחכה לראות מה קורה בין 3 ל-5 דקות, מוסיף עוד 1cc, שוב ממתין  3-5 דקות, אבל לא בצורה כזאת...". ועוד אמר: "החולים אינם זהים בתגובות. לאחד תשים 10cc לווריד ולשני 1cc ותקבל לעתים אותה תגובה".

ואולם, בנסיבות של רשימת החולים הארוכה הממתינים בחדרי ההמתנה לביצוע הפרוצדורה במכוני הבדיקות השונים בבתי החולים הציבוריים, כמו אצל המכונים  הפרטיים הרחוקים מבתי החולים וכן בבתי החולים הפרטיים, להמתין חמש דקות בין הזרקה של cc ל-cc, נשמע לי, והלוואי ואני טועה, כגזירה שציבור הרופאים מתקשה לעמוד בה.

בכל המוסדות הרפואיים פועלות מחלקות לניהול סיכונים אשר כידוע נוצרו על פי דרישת המבטחים בעקבות התביעות ברשלנות רפואית. ככל הידוע לי, המחלקות לניהול סיכונים בבתי החולים ובקופות אינן מעבירות מידע למוסדות הרפואה האחרים כאשר תקלה חמורה קרתה אצלם. בכל מקרה, אירועים כגון אלה חייבים בדיווח למשרד הבריאות. האם המחלקות לבטיחות הטיפול במשרד הבריאות טורח ליידע את כל בתי החולים ואת קופות החולים בארץ על "מקרים חריגים", כך שאלה יוכלו להפיק לקחים ולרענן נהלים?

אני קורא למשרד הבריאות בבקשה שיפרסם ברבים כמה מקרים שהסתיימו במוות או ב-Anoxic brain damage אירעו בעשור האחרון במהלך סדציה על ידי תרופות בכלל ובפרט כשהפרופופול היתה בשימוש באותו תהליך. לאור המקרים המדווחים, קיימת ללא ספק חובה על האמונים על בטיחות החולה במשרד הבריאות לערוך בדק בית בנושא זה.

יש להיערך ולבחון מחדש, למשל, את ההנחיות הקודמות שאינן אוסרות שימוש בפרופופול על ידי רופא שאינו מומחה בהרדמה, את העמקת ההשתלמויות בנושאי ההרדמה/ סדציה אצל הרופאים שאינם מרדימים לאתר בזמן את הסיבוך הנשימתי ולפעול נכון ומיד, וכן את שאלת נוכחות במהלך הבדיקה של איש צוות שלישי שיהיה אחראי אך ורק על ניטור החולה, בעת שהרופא עיקר שימת ליבו לפרוצדורה עצמה ו"האח/ות המסתובב/ת" מסייעים לרופא ועסוקים גם בפעולות שונות.

נאה אולי לחתום מאמר זה בפתגם ידוע ששמעתי בהיותי סטודנט ממנהל מחלקת הרדמה ב"הדסה" פרופ' דוידסון ע"ה: אכן ישנה "כירורגיה קטנה" אך אין "הרדמה קטנה". ובמקור: There are minor surgeries and procedures, but there are no minor anesthetics.

 

 

נושאים קשורים:  עו"ד אבי רובינשטיין,  סדציה,  הרדמה,  רשלנות רפואית,  רופא מרדים,  אנדוסקופיה,  חדשות,  מגזין
תגובות
 
אנונימי/ת
24.04.2019, 13:34

מצד אחד, הסכנה מטשטוש היא אמיתית, ובמקרים רבים הוא מיותר. למשל, במדינות רבות באירופה הנורמה היא לבצע גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה ללא טשטוש, וגם הספרות תומכת בכך.
מצד שני, אין שום דבר חיובי במאבק האינטרסנטי של גילדת המרדימים בנושא, וכמובן שאין צורך לומר שאין בספרות שום ראיה לכך שהתוצאים של נוכחות מרדים טובים יותר בהשוואה לאחות מרדימה, כמקובל בארה"ב.

אנונימי/ת
24.04.2019, 23:37

אחות מרדימה בארה״ב יכולה לתת הרדמה ברמה טובה. אבל היא עוברת הכשרה מיוחדת ארוכה וצוברת נסיון ובנוסף היא תחת השגחת מרדים. בארץ אין הכשקרה כזו ובנוסף אין במתן הסדטציה איש צוות מיומן שתפקידו הבלעדי השגחה על החולה. ואכן היו כבר לא מעט אסונות מהרדמות ללא מרדים. ולא מעט קריאות דחופות למרדים לבוא להציל חולה שהסתבך במהלך פרוצדורה עם סדטציה ללא מרדים.

24.04.2019, 21:33

מילה בסלע
רשלנותו המתמשכת של משרד הבריאות ידועה לכל בר בי רב
מחסור בצוות אינו צידוק לאפשר פעולות כאלו בלי הכנה והכרת המטופל והתייעצות במידת הצורך עם מרדים
ולמגיב הקודם-אין גילדת מרדימים -ואולי גילדת סקופטים שמרוויחים פר מקרה
שלך יעשו פעולה בלי שום ניטור-חיבור למוניטור הוא אנטי ניטור
וכן-אני מגיב בשמי ואני מרדים שנדרש לרוץ ולהקטין את הנזק

אנונימי/ת
25.04.2019, 17:08

לגבי גילדת האנדוסקופיסטים אתה צודק, מדובר בסה"כ בעוד מאבק פנימי בין גילדות, כמו מאבקים בין כירורגים כלליים שדורשים דריסת רגל באנדוסקופיה מהגסטרואנטרולוגים, או מאבקים בין קרדיולוגים, רדיולוגים פולשניים וכירורגי כלי דם על צנתורים.

24.04.2019, 22:38

בתור גסטרואנטרולוגית מעל 15 דנה אני רובעת בוודאות ששימוש בפרופופול העלה את איכות הבדיקות המורכבות בצורה דרמטית ! היות שהחוצה מורדם הסיכון למשל להתנדבות המעי בסמן כריתת פוליפ יורד! הלוואי והיה לצידי מרדים בעל בדיקה אך זה בלתי אפשרי! ולכן שימוש זהיר בפרופופול הוא הרע במיעוטו. בדקתי כבר אלפי מטופלים עם סדציה של פרופופול ומעולם לא אבדתי או הטלתי בו נכות עקב כך. כמובן חולים בסיכון גבוה יאלצו לחכות לבדיקה ים מרדים ( דבר שלוקח במציאות ברפואה בישראל חודשים , תודה לביבי וליצמן)

אנונימי/ת
25.04.2019, 14:59

אצלנו אומרים שאם לא קרו לך או לאחרים סיבוכים זה אומר שלא עשינו מספיק פעולות. לדעתי יש להכין נייר עמדה באופן דחוף שיסדיר ענין ההרדמה ולא להמשיך בעשיה הנוכחית ולהאשים את ביבי וליצמן. לפי קו זה אולי מותר לגנוב מהבנק ולהאשים את כחלון.

אנונימי/ת
25.04.2019, 17:15

אני לא מכיר ראיות לכך שטשטוש מצמצם התנקבויות. ההיגיון אומר דווקא ההפך, אם המטופל עירני אפשר לבקש ממנו לעצור את הנשימה בזמן הכריתה.
וכמובן אין צורך לומר שיש ראיות רבות לסיבוכים כתוצאה מטשטוש, כולל מקרה פטירה בישראל שפורסם באמצעי התקשורת לפני כמה שנים.

בנוסף, יש פינות שאפשר לעגל רק כאשר המטופל מטושטש, למשל אנדוסקופיסטים מבוגרים שכבר לא מסוגלים לבצע את הכריתה בעצמם ונותנים לאסיסטנטים שלהם לעשות זאת במקומם בניגוד לנהלים.

כפי שכתב אנונימי/ 13:34 הסכנה בטישטוש היא אמיתית. לעיתים באמת הכול בסדר כי ידוע ברפואה שאת המטופלים באמת קשה להרוג. אבל בגלל אותם מקרים שבהם המטופלים כן מסתבכים, מוחזקים בחדרי התאוששות במשך שעות ( הוא תכף יתעורר כדיברי האחיות ) או נשארים באישפוז שלא לצורך, או נשלחים בדחיפות לטיפולי נמרץ, מונשמים ומורדמים, או חס וחלילה נפטרים בזמן הפעולה מחייבים לעשות בדק בית בנושא.
הגישה השלטת היא לא שלא צריך מרדימים כי אין רופאים מרדימים. ז"א צריך אבל אין. למה דומה- אם אין נהגי אוטובוס אז ינהגו באוטובוסים נהגי מוניות, או אם אין מנתחי עיניים ינתחו האחיות, ואם אין רופאי הדמייה יפרשו הטכנאים. ופראמדיקים במקום רופאים או אחיות. במערכת רפואית ברמה כה גבוה כנראה אפשר לשים ממלאי מקום ומחליפים של בעלי המקצועות האמיתיים ואם תהיה ירידה ברמה מקצועית לא נורא.
מאז נהלי משרד הבריאות שאחרים שאינם רופאים יכולים לעשות סדציות מאות חולים נפגעו ואולי גם יותר. כי אין בודק. בעיתונים מופיע לא פעם דיווח על מקרים שנפגעו - הן ברפואת שיניים, ילדים ומבוגרים, והן בכול הפעולות החודרניות אולם מהר מאוד הן יורדות מהעיתון ונעלמות. הן מופיעות לפעמים אצל עו"ד העוסקים ברשלנות רפואית.
ארגון הרופאים חושב שסדצייה ע"י שאינו מרדים מסוכנת ואסורה אולם מאחר והאחריות אינה עליהם אינם עושים מהומות. וזאת טעות. ואכן הזהיר פרופ' עזריאל פרל, בעבר יו"ר איגוד המרדימים שמדובר בשטות מסוכנת וכפי שהסביר, רשימת הקורבנות ארוכה וגודלת כול שנה ואולי גם כול חודש. אז אולי זה חוסך כסף ומקצר תורים אך השאלה היא האם זאת הדרך ראויה.
כרופא מרדים עשרות בשנים אני יודע ומאמין שכול חולה שעובר סדציה או טיפול בהרדמה חייב את נוכחות הרופא המרדים לידו. וחייב גם משרד הבריאות לבדוק את מספרי החולים שנפגעו ואז, אני משוכנע, ישונו גם הפרוטוקולים הקיימים היום.
לגבי אחות מרדימה , כמו אחות כירורגית, ואחות מומחית קהילה, ואחות גריאטרית, ואחות פנימית, ואחות שיקום ועוד תחליפים רבים, אז ידוע שתחליפים יכולים להיות טובים כמעט כמו המקור, אבל כמעט והשאלה היא האם אנו מוכנים להסתפק בתחליפים. אני לא. אני חושב שלכולנו מגיע המוצר המקורי .
אז הצעתי לכול מטופל לברר במדויק מי הרופא המרדים שלו ולא להתפשר.

אנונימי/ת
25.04.2019, 17:24

מן הראוי לציין שנוכחות מרדים היא לא "פתרון קסמים" שהופך הרדמה שכרוכה בסיכונים לנטולת סיכונים. נוכחות מרדים יכולה לכל היותר לצמצם סיכונים. וכפי שאתה יודע, בעיתונות גם מופיעים לעתים דיווחים על הרדמות שהסתבכו בנוכחות מרדים. לכן הפתרון המרכזי לבעיית הסדציות באנדוסקופיות הוא לצמצם ככל האפשר את מספר הסדציות רק למקרים שבהם הן הכרחיות באמת. לפי הספרות אפשר לעשות זאת לפחות ב-75% מהקולונוסקופיות וכמעט בכל הגסטרוסקופיות (לא כל שכן בגישה דרך האף).
ולגבי אחות מרדימה, צריך להתעסק פחות בתיוגים וכינויים ויותר בפרקטיקה וניסיון. מה שאנחנו לומדים מהראיות שפורסמו זה שעם הכשרה מתאימה אחיות יכולות לספק תוצאים לא פחות טובים מרופאים.

24.04.2019, 23:48

מענין אם הגסטרואנטרולוגים , לאור התורים הארוכים, מוכנים להעביר כירורגים למשל, הכשרה של כמה שעות בביצוע אנדוסקופיות ולאפשר להם לבצע אנדוסקופיות ? כי זה מה שהם עושים עם הסדציה בלי מרדים. ?

אנונימי/ת
25.04.2019, 07:28

כתבה חשובה ומלמדת. זה מה שקורה כשמומחים "פולשים" לתחום עיסוקם של מומחים אחרים.

אנונימי/ת
25.04.2019, 12:20

בהיותי כירורג אשר מצוי הייטב בכל תרופות ההרדמה ולא רק בתאוריה.בהיותי רופא אשר ראה מול עיניו לא פעם אחת תגובה שאינה מצופה לתרופות טישטוש או הרדמה. בהיותי זהיר מאד עם כל תרופה ובכל מינון,כי ראיתי כבר הרבה ועוד לא הכל,אספר את הסיפור הבא.
בכל פעם שנאלצתי לעבור גסטרוסקופיה, מצד אחד סמכתי על חברי הרופאים אשר היו מנוסים מאג בביצוע, אך עם זאת עקבתי תמיד בעיני אחר לחיצת המזרק אשר מאן לעצור. תנועתו הייתה תמיד מהירה ממה שחשבתי ,אך מחשבה זו נקטעה במהירות בשל עומק האפקט של התרופה.
ברור שכאשר פקחתי את עיני לאחר "שנה נהדרת" , הייתי מרוצה אבל......גם בפעם הבאה כאשר שכבתי שם עם ראש מוטה הצידה, הימשכתי לעקוב שוב אחר תנועת המזרק מטה, לעבר מינון אשר אני הייתי מתקאב אליו אט אט, כמו צב.
הנני כירורג אשר עשה כבר משהוא בחייו ועל כן הייתה סיבה אמיתית לפחד שלי. כן פחד מבוסס.
כולי תיקוה שכתבה מדויקת כל כך, ונאמנה לאמת,תמצא לה דרך לעיניהם של האנשים אשר יכולים לשנות מציאות זאת, כי היא חייבת שינוי ולא חשוב באיזה מחיר. רק לא במחיר חיים.

אנונימי/ת
25.04.2019, 17:27

חבל שבתור כירורג מומחה, במיוחד עם הפחד המוצדק מפני סדציה, לא היית מודע לאפשרות לעבור גסטרוסקופיה ללא סדציה, במיוחד בגישה דרך האף.

אנונימי/ת
26.04.2019, 16:33

תגובתך אינה לעינין מאחר ואיננו דנים על שאלת ביצוע גסטרוסקופיה עם או ללא סדציה, דרך הלוע או דרך האף.
הנושא הוא אחר לחלוטין.
קרא שוב את המאמר של דר. רובינשטיין ואז תבין יותר טוב את מה שכתבתי

אנונימי/ת
26.04.2019, 16:33

תגובתך אינה לעינין מאחר ואיננו דנים על שאלת ביצוע גסטרוסקופיה עם או ללא סדציה, דרך הלוע או דרך האף.
הנושא הוא אחר לחלוטין.
קרא שוב את המאמר של דר. רובינשטיין ואז תבין יותר טוב את מה שכתבתי

אנונימי/ת
27.04.2019, 21:07

ברפואת שיניים בעקבות אסון כבר מספר שנים שמשרד הבריאות מחייב נוכחות רופא מרדים בפרוצדורות הכוללות סדציה. לא ברור לי למה ההנחיות בעבור גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה שונות.

אנונימי/ת
28.04.2019, 00:02

ערב טוב, למיטב ידיעתי וניסיוני ובתור רופאת שיניים מומחית ברפואת הפה, המבצעת סדציות הכרתיות משולבות כולל לוריד עם מידזולאם ופנטניל על פי הנחיות משרד הבריאות ובהינתן ונערכה אנמנזה יסודית ובחירת המקרה לחולים המוגדרים ASA I ו-ASA II ועם ההכשרה המתאימה מותר למומחים ברפואת הפה , ברפואת שיניים לילדים ומומחים בכירורגיית פה ולסת לבצע סדציות לוריד . ידוע לי כי כעת עובדים במשרד הבריאות על פרסום הנחיות חדשות ל סדציות ברפואת שיניים
וכאמור כפי שלמדנו מיום א של שנה א ברפואה/רפואת שיניים פרימום נון נוסרה